어깨 및 위팔 부위의 기타 근육 및 힘줄의 손상 질병코드 S46.8

위 수치는 전국 환자의 평균값이며, 건강보험 급여 항목만 집계된 것입니다. 평균 본인부담금은 요양급여비용 총액에서 공단부담금을 뺀 급여 본인부담금을 환자 수로 나눈 값으로, 비급여 진료비·선택진료비는 포함되지 않습니다. 실손보험 지급액은 가입 세대·특약· 공제액에 따라 달라지므로 영수증의 본인부담금을 기준으로 확인해 주세요.
출처: 건강보험심사평가원 질병정보서비스 · 2024년 · 양방 기준

S46.8는 다치거나 사고를 당해 생긴 상태에 붙는 분류라, 실손보험에서는 대개 상해 담보로 봅니다. 질병 담보와 보장 한도·자기부담 계산이 따로 정해져 있어, 증권에서 어느 담보에 가입되어 있는지부터 확인하시는 것이 좋습니다.

심사평가원 통계(2024년) 기준으로 이 계열 환자 1인당 연간 급여 진료비는 평균 603,677원이고, 그중 건강보험이 적용된 뒤 본인이 낸 금액은 166,935원입니다. 실손보험은 본인이 실제로 부담한 의료비를 기준으로 보장하므로, 여기에 가입한 세대의 자기부담률과 공제금액이 적용됩니다. 다만 이 통계에는 비급여 진료비가 잡히지 않으니, 도수치료나 비급여 주사처럼 건강보험이 적용되지 않은 항목은 영수증에서 따로 확인하셔야 합니다.

자기부담률은 가입 시기에 따라 다릅니다. 4세대는 급여 20%·비급여 30%, 2026년 5월 시작된 5세대는 급여 입원 20%에 비급여를 중증 입원 30%·비중증 입원 50%로 나눠 적용합니다. 이 계열은 1인당 평균 내원일수가 5.3일로 반복 진료가 잦은 편인데, 4세대부터는 비급여를 많이 이용하면 다음 해 비급여 특약 보험료가 오르는 구조라 세대에 따라 차이가 더 벌어집니다. 급여 진료만 받았다면 이 구조의 영향을 받지 않습니다.

세대별 자기부담률과 보장 한도는 실손보험 세대별 비교에서 확인하실 수 있습니다.

청구 절차, 서류 준비법, 세대별 차이 등 더 자세한 내용은 실손보험 청구 가이드 전체 보기에서 확인하실 수 있습니다.

실손보험 청구 서류는 진료 금액에 따라 달라집니다. 10만원 이하 소액이라면 진료비 영수증(계산서)이 기본이고, 10만원 초과~100만원 이하라면 질병분류기호가 기재된 처방전이나 진단서가 추가됩니다. 100만원 초과 고액 청구에는 진단서 원본이 필요한 보험사가 많습니다. 입원이면 입퇴원확인서, 수술이면 수술기록지도 함께 챙기세요.

서류 목록 전체와 항목별 설명은 실손보험 청구 가이드에서 확인하세요.

넘어지거나 부딪히거나 무언가에 다쳐서 몸에 생긴 결과를 기록하는 챕터입니다. S코드는 어느 부위를 다쳤는지에 따라 나뉘고(S0=머리, S4=어깨·팔, S8=무릎·다리 등), T코드는 여러 부위를 함께 다쳤거나 화상, 중독, 시술 후 합병증 등을 담습니다. 2,500개가 넘는 코드가 있는 이유는 부위와 손상 유형을 세밀하게 구분하기 때문입니다.