근육의 분리, 쇄골 질병코드 M62.01

위 수치는 전국 환자의 평균값이며, 건강보험 급여 항목만 집계된 것입니다. 평균 본인부담금은 요양급여비용 총액에서 공단부담금을 뺀 급여 본인부담금을 환자 수로 나눈 값으로, 비급여 진료비·선택진료비는 포함되지 않습니다. 실손보험 지급액은 가입 세대·특약· 공제액에 따라 달라지므로 영수증의 본인부담금을 기준으로 확인해 주세요.
출처: 건강보험심사평가원 질병정보서비스 · 2024년 · 양방 기준

M62.01는 실손보험에서 질병 담보로 다루는 분류에 속합니다. 이 계열은 환자의 98%가 통원으로 진료받습니다. 통원은 방문 1회마다 공제금액을 빼고 계산하기 때문에, 한 번에 나온 진료비가 공제금액에 못 미치면 실제로 받는 돈이 없을 수 있습니다.

심사평가원 통계(2024년) 기준으로 이 계열 환자 1인당 연간 급여 진료비는 평균 129,919원이고, 그중 건강보험이 적용된 뒤 본인이 낸 금액은 36,127원입니다. 실손보험은 본인이 실제로 부담한 의료비를 기준으로 보장하므로, 여기에 가입한 세대의 자기부담률과 공제금액이 적용됩니다. 다만 이 통계에는 비급여 진료비가 잡히지 않으니, 도수치료나 비급여 주사처럼 건강보험이 적용되지 않은 항목은 영수증에서 따로 확인하셔야 합니다.

자기부담률은 가입 시기에 따라 다릅니다. 1세대는 0~20%, 2세대는 10~20%, 3세대는 급여 10~20%·비급여 20%, 4세대는 급여 20%·비급여 30%, 2026년 5월 시작된 5세대는 급여 입원 20%에 비급여를 중증 입원 30%·비중증 입원 50%로 나눠 적용합니다. 같은 진료비라도 어느 세대에 가입했는지에 따라 실제로 받는 금액이 달라집니다.

세대별 자기부담률과 보장 한도는 실손보험 세대별 비교에서 확인하실 수 있습니다.

청구 절차, 서류 준비법, 세대별 차이 등 더 자세한 내용은 실손보험 청구 가이드 전체 보기에서 확인하실 수 있습니다.

실손보험 청구 서류는 진료 금액에 따라 달라집니다. 10만원 이하 소액이라면 진료비 영수증(계산서)이 기본이고, 10만원 초과~100만원 이하라면 질병분류기호가 기재된 처방전이나 진단서가 추가됩니다. 100만원 초과 고액 청구에는 진단서 원본이 필요한 보험사가 많습니다. 입원이면 입퇴원확인서, 수술이면 수술기록지도 함께 챙기세요.

서류 목록 전체와 항목별 설명은 실손보험 청구 가이드에서 확인하세요.

뼈, 관절, 근육, 인대, 힘줄에 생긴 병을 다루며 4,100개가 넘는 코드가 들어 있는 가장 큰 챕터 중 하나입니다. 코드가 이렇게 많은 이유는 같은 병이라도 어느 부위인지(어깨·팔꿈치·무릎·발목 등)에 따라 코드를 따로 두기 때문입니다. 목·허리 디스크, 관절염, 오십견, 회전근개 파열, 골다공증처럼 한국인이 가장 많이 진단받는 질환이 이 챕터에 몰려 있습니다.